Ja, ich möchte Mitglied der DPolG Bremen werden! *

gewünschtes Eintrittsdatum: (TT.MM.JJJJ) *


Name, Vorname: *


Geburtsdatum: (TT.MM.JJJJ) *


Straße, Hausnummer: *


PLZ, Wohnort *


Telefon (privat / dienstlich): *


Email (privat):


Email (dienstlich): *


Besoldungsgruppe: (z.B. A9) *


Student? *
Nein
Ja, im 1. - 2. Semester
Ja, im 3. - 6. Semester

Dienststelle:


Eintritt öffentlicher Dienst: (MM.JJJJ) *


vorherige Gewerkschaftszugehörigkeit:
keine
BDK
GDP
andere

Beitrittserklärung: *
Hiermit erkläre ich meinen Beitritt zum Landesverband Bremen der Deutschen Polizeigewerkschaft im DBB, In der Vahr 61/63, 28329 Bremen. Gleichzeitig erkläre ich mich damit einverstanden, dass meine Daten mittels EDV gespeichert und verarbeitet werden (§ 26 Bundesdatenschutzgesetz). Die Daten werden von uns selbstverständlich streng vertraulich behandelt und dienen nur der internen Verarbeitung!

Einzugsermächtigung: *
Ich bevollmächtige Sie, fällige Mitgliedsbeiträge zu Lasten meines nachstehenden Kontos quartalsweise einzuziehen. Weist das Konto die erforderliche Deckung nicht auf, besteht seitens der Bank keine Verpflichtung zur Einlösung. Diese Ermächtigung ist jederzeit schriftlich widerrufbar.

Kontoinhaber: *


Kontonummer: *


Bankleitzahl: *


Name des Kontoführenden Instituts: *